Quand l'assurance emprunteur reconnaît-elle la PTIA ? Critères et procédure

Déclencher une garantie PTIA n'a rien d'automatique.

Ce n'est pas parce qu'un médecin a prononcé le mot "invalide", ni parce que la Sécurité sociale a accordé une pension de catégorie 3, que l'assureur va rembourser votre prêt. Entre le sinistre et le versement, il existe une procédure précise, des critères stricts, un médecin-conseil qui tranche, et des délais qui peuvent sembler interminables quand une famille attend.

Comprendre cette mécanique avant d'en avoir besoin, c'est la meilleure façon de ne pas se retrouver démuni au pire moment.

Les critères médicaux retenus pour la PTIA

Pour que la PTIA soit reconnue par un assureur, deux conditions doivent être réunies simultanément. Ni l'une ni l'autre seule ne suffit. C'est leur combinaison qui fait basculer la situation vers la PTIA plutôt que vers l'IPT ou l'IPP.

Première condition : l'incapacité absolue et définitive de travailler.

Pas simplement de reprendre votre ancien métier. Pas seulement d'exercer à temps plein. Le critère est total : vous ne pouvez exercer aucune activité professionnelle, quelle qu'elle soit, rémunérée ou non. Définitivement. C'est ce que l'Assurance Maladie désigne comme une incapacité absolue d'exercer une profession quelconque, critère central de l'invalidité de 3e catégorie de la Sécurité sociale.

Le mot "définitif" est crucial. Une incapacité temporaire, même longue, ne déclenche pas la PTIA. Elle active l'ITT. La PTIA suppose une consolidation médicale : l'état de santé est stabilisé, et les médecins s'accordent sur le fait qu'aucune amélioration permettant une reprise du travail n'est envisageable.

Deuxième condition : le besoin permanent d'une tierce personne pour les actes essentiels.

C'est le critère qui distingue la PTIA de l'IPT. Vous avez besoin d'aide pour accomplir au moins trois actes ordinaires de la vie courante parmi les suivants : se lever et se coucher, se laver, s'habiller, se nourrir, se déplacer à l'intérieur du logement.

La formulation varie selon les contrats. Certains en exigent trois sur cinq, d'autres quatre sur cinq. Service-Public.fr rappelle que pour l'invalidité de 3e catégorie, la Sécurité sociale retient "les actes ordinaires de la vie", sans en fixer une liste exhaustive. Mais les assureurs, eux, fixent leur propre liste. D'où l'importance de lire attentivement la définition contractuelle avant tout litige.

Ces deux critères doivent être documentés médicalement, quantifiés, et validés par l'expertise de l'assureur. C'est là que la procédure commence vraiment.

Le rôle du médecin-conseil de l'assureur

Il ne choisit pas. Il évalue.

Le médecin-conseil est un professionnel de santé mandaté par l'assureur pour examiner le dossier médical de l'assuré et émettre un avis sur la reconnaissance de la PTIA. Son rôle est central : c'est sur la base de son expertise que l'assureur prend sa décision.

Deux situations sont possibles. Dans certains cas, l'expertise se fait sur dossier : le médecin-conseil analyse les comptes rendus médicaux, les bilans d'imagerie, les rapports de spécialistes transmis par l'assuré. Dans d'autres cas, il peut convoquer l'assuré pour un examen en cabinet.

Ce que le médecin-conseil cherche à établir est précis : la date de consolidation de l'état de santé (c'est-à-dire le moment à partir duquel l'état est stabilisé et ne devrait plus évoluer), le taux d'invalidité fonctionnelle selon le barème retenu par le contrat, et la réalité du besoin d'assistance pour les actes essentiels.

Son avis peut déboucher sur trois décisions : la reconnaissance de la PTIA et le déclenchement de l'indemnisation, le reclassement en IPT ou IPP si les critères PTIA ne sont pas pleinement réunis, ou le refus de reconnaissance si les conditions contractuelles ne sont pas satisfaites.

Important : le médecin-conseil de l'assureur et le médecin traitant de l'assuré peuvent avoir des appréciations divergentes. Ce n'est pas rare. Et c'est souvent la source principale de litige.

De la déclaration au remboursement : la chronologie complète

Voici les étapes, dans l'ordre, avec les points de vigilance à chaque palier.

Étape 1 : La déclaration de sinistre

Elle est effectuée par l'emprunteur, ou par un proche si son état ne lui permet pas de le faire seul. Elle doit être adressée à l'assureur par courrier recommandé avec accusé de réception. Le délai pour déclarer varie selon les contrats, généralement entre 30 et 90 jours après la survenance de l'événement ou la date de consolidation médicale. Un dépassement de délai peut entraîner un refus de prise en charge.

Étape 2 : La constitution du dossier médical

L'assureur demande un ensemble de documents : certificat médical d'invalidité établi par le médecin traitant, comptes rendus d'hospitalisation, bilans de rééducation, décision de la Sécurité sociale si une pension d'invalidité a été accordée, et tout document attestant du besoin d'assistance au quotidien. Plus le dossier est complet et cohérent dès le départ, plus la procédure est fluide.

Conservez tout. Chaque compte rendu, chaque ordonnance, chaque courrier de la CPAM. Ces documents sont votre seul levier en cas de contestation.

Étape 3 : L'expertise médicale

Le médecin-conseil de l'assureur examine le dossier. Cette étape peut durer de quelques semaines à plusieurs mois, selon la complexité du cas médical et les délais de consolidation. Si l'assureur le juge nécessaire, il convoque l'assuré pour un examen complémentaire. L'assuré a le droit d'être accompagné de son médecin lors de cet examen.

Étape 4 : La décision de l'assureur

L'assureur notifie sa décision par écrit. En cas de reconnaissance de la PTIA, il précise les modalités d'indemnisation : remboursement du capital restant dû en une fois, ou prise en charge des mensualités selon les termes contractuels. En cas de refus, il doit motiver sa décision.

Étape 5 : Le remboursement

Une fois la PTIA reconnue et l'accord notifié, l'assureur procède au remboursement du capital restant dû directement auprès de la banque, selon la quotité assurée. Si la quotité est de 100 %, le prêt est soldé intégralement. Si elle est de 50 %, la moitié est remboursée.

La durée totale de la procédure, de la déclaration au versement effectif, varie en pratique entre trois et douze mois. Des cas complexes peuvent durer davantage.

Pour mieux comprendre comment la quotité influe sur le montant remboursé, notamment pour les co-emprunteurs, notre article PTIA et co-emprunteurs : comment choisir vos quotités détaille les stratégies et les exemples chiffrés.

Les points de friction fréquents (et comment les éviter)

Quatre zones de conflit concentrent la grande majorité des litiges PTIA.

Le désaccord sur le taux d'invalidité. Le barème utilisé par l'assureur ne coïncide pas toujours avec celui de la Sécurité sociale. Résultat : un assuré reconnu invalide de catégorie 3 par la CPAM peut se voir attribuer un taux insuffisant par l'assureur selon son propre barème. La solution préventive : vérifier avant la souscription quel barème d'invalidité le contrat retient.

La contestation du besoin de tierce personne. C'est le point de friction le plus fréquent dans les dossiers PTIA. L'assureur peut estimer que l'assuré pourrait accomplir certains actes seul, ou que l'aide nécessaire est ponctuelle et non permanente. Pour réduire ce risque, documentez les besoins d'assistance de façon précise et régulière : attestations de l'aide-soignante, relevés d'interventions à domicile, évaluations par des professionnels de santé indépendants.

Les exclusions de garantie non anticipées. Un sport pratiqué avant le sinistre, un antécédent médical insuffisamment déclaré à la souscription, une pathologie explicitement exclue dans le contrat. Ce sont des motifs de refus légitimes que l'assureur peut opposer, et qui sont souvent découverts trop tard. La lecture attentive des exclusions au moment de la souscription est la seule protection efficace. Notre article PTIA : situations prises en charge et cas de refus recense les motifs de refus les plus courants avec un tableau comparatif.

La date de consolidation contestée. L'assureur peut considérer que l'état de santé n'est pas encore consolidé et différer la reconnaissance. Pendant ce temps, l'emprunteur continue de rembourser. En cas de désaccord sur la date de consolidation, le médecin traitant peut formaliser son appréciation par écrit pour contrebalancer celle du médecin-conseil.

Une recommandation transversale : ne gérez pas seul un dossier PTIA complexe. Un courtier spécialisé en assurance emprunteur peut analyser la décision de l'assureur, identifier les leviers de contestation, et accompagner la démarche de médiation. Son intervention est souvent déterminante dans les dossiers à la frontière entre IPT et PTIA.

Cas pratique : "Mon père a fait un AVC. Sommes-nous en PTIA ?"

C'est l'une des questions les plus posées, et l'une des plus difficiles à trancher sans information médicale précise. Voici comment raisonner.

Phase 1 : L'hospitalisation (J0 à J30 environ)

À ce stade, rien n'est figé. L'état de santé est en cours d'évaluation, la rééducation commence. La garantie ITT peut s'activer si le contrat le prévoit, prenant en charge les mensualités pendant l'incapacité temporaire.

Phase 2 : La rééducation et l'évaluation (J30 à J180 selon les cas)

Les médecins évaluent les séquelles résiduelles. Certains patients récupèrent une autonomie partielle ou totale. D'autres gardent des séquelles permanentes sévères. C'est à l'issue de cette phase que la notion de consolidation commence à prendre forme.

Phase 3 : La consolidation médicale

Le médecin traitant, souvent en accord avec les spécialistes (neurologue, médecin de rééducation), constate la stabilisation de l'état. C'est à ce moment que la question PTIA se pose formellement. Deux questions clés : votre père peut-il exercer une quelconque activité professionnelle ? A-t-il besoin d'aide pour au moins trois actes essentiels de la vie quotidienne de manière permanente ?

Phase 4 : La déclaration de sinistre

Si les réponses aux deux questions précédentes sont non et oui, le dossier PTIA peut être constitué et la déclaration de sinistre effectuée auprès de l'assureur. Il faut agir sans tarder après la consolidation : certains contrats prévoient des délais de déclaration stricts.

Phase 5 : L'expertise et la décision

Le médecin-conseil de l'assureur prend le relais. Si la PTIA est reconnue, le capital restant dû est remboursé selon la quotité. Si elle est refusée au profit d'une IPT, seules les mensualités sont prises en charge temporairement ou partiellement selon le contrat.

Dans ce type de situation, l'accompagnement d'un professionnel est précieux. Les familles sont souvent épuisées et peu disponibles pour gérer la dimension administrative d'un sinistre lourd.