PTIA : situations prises en charge et cas de refus (tableau comparatif)

La PTIA est souvent imaginée comme un filet de sécurité universel. On se dit : "Si ça arrive vraiment, je serai couvert." Mais la réalité est plus nuancée. Et parfois plus dure.

Certaines situations graves, très graves même, ne déclenchent pas la PTIA. Pas parce que l'assureur est de mauvaise foi. Parce que les critères contractuels ne sont pas réunis. Parce qu'une paraplégie sans perte d'autonomie au quotidien n'est pas la même chose qu'un AVC avec dépendance totale. Parce que l'échelle d'invalidité fonctionne par paliers, et que chaque palier correspond à une garantie précise.

Cet article est conçu pour vous donner une réponse claire à une question simple : dans ma situation, ou dans celle d'un proche, quelle garantie joue vraiment ?

Les règles du jeu avant de lire le tableau

Deux critères doivent être simultanément réunis pour que la PTIA soit reconnue. Rappel rapide, parce que tout le tableau en dépend.

Critère 1 : l'incapacité totale et définitive de travailler. Toute activité professionnelle, pas seulement la vôtre. Définitivement, pas temporairement. C'est la condition minimale, et elle s'applique aussi à l'IPT.

Critère 2 : le besoin permanent d'une tierce personne pour les actes essentiels. Se lever, se laver, s'habiller, se nourrir, se déplacer à l'intérieur du logement. Selon les contrats, le seuil est de trois actes sur cinq, parfois quatre. C'est ce critère qui distingue la PTIA de toutes les autres garanties. Sans lui, même une invalidité sévère bascule vers l'IPT.

En dessous de ces deux critères combinés, trois autres garanties peuvent jouer, selon le taux d'invalidité et la durée de l'incapacité :

L'IPT (invalidité permanente totale) s'active au-delà de 66 % de taux d'invalidité, avec incapacité de travailler mais autonomie quotidienne conservée. L'IPP (invalidité permanente partielle) couvre les taux entre 33 et 66 %, avec activité professionnelle réduite mais possible. L'ITT (incapacité temporaire totale) protège pendant les arrêts de travail avec perspective d'amélioration.

Pour une explication approfondie de ces distinctions et de leur logique, notre article PTIA, invalidité, incapacité, dépendance : les vraies différences pose toutes les bases.

Tableau : 10 situations de vie et la garantie qui joue vraiment

Chaque situation est évaluée selon trois paramètres : l'autonomie au quotidien, la possibilité de reprendre une activité professionnelle, et la garantie susceptible de s'activer. La colonne "PTIA probable ?" répond à la question centrale.

Ces évaluations sont indicatives. Seul le médecin-conseil de l'assureur tranche, sur la base de votre dossier médical et des définitions de votre contrat. Mais elles donnent une boussole fiable pour anticiper.

Situation 1 : AVC sévère avec hémiplégie et troubles cognitifs importants

Profil : homme, 58 ans, cadre. AVC massif, séquelles permanentes. Il ne reconnaît plus ses proches certains jours, ne peut pas s'habiller ni se nourrir seul, ne peut plus marcher sans aide.

Autonomie au quotidien : très faible, assistance permanente requise pour 4 à 5 actes essentiels. Activité professionnelle possible : non, définitivement. Garantie probable : PTIA. ✅

C'est le profil type de la PTIA. Les deux critères sont pleinement réunis. Le dossier médical est généralement solide : comptes rendus neurologiques, bilans de rééducation, attestations d'aide à domicile. La reconnaissance peut prendre plusieurs mois, mais elle est probable si le contrat ne contient pas d'exclusion spécifique.

Situation 2 : Maladie de Parkinson avancée

Profil : femme, 63 ans, ancienne enseignante. Parkinson diagnostiqué à 59 ans, évolution rapide. Tremblements invalidants, rigidité sévère, chutes fréquentes. Elle a besoin d'aide pour se lever, s'habiller et se déplacer. Toute activité professionnelle est exclue.

Autonomie au quotidien : fortement réduite, aide quotidienne indispensable pour 3 actes au moins. Activité professionnelle possible : non, définitivement. Garantie probable : PTIA. ✅

Les maladies neurodégénératives évolutives correspondent fréquemment au profil PTIA à un stade avancé. La difficulté réside dans la date de consolidation : quand l'état est-il suffisamment stabilisé pour déclencher la déclaration ? Un neurologue peut formaliser ce point. Voir notre article Quand l'assurance emprunteur reconnaît-elle la PTIA ? pour la chronologie complète.

Situation 3 : Paraplégie traumatique avec autonomie préservée

Profil : homme, 47 ans, informaticien. Accident de voiture, paraplégie complète des membres inférieurs. Il ne marche plus, mais il gère son quotidien depuis son fauteuil roulant : il se lave, s'habille, prépare ses repas, travaille à domicile sur son ordinateur.

Autonomie au quotidien : préservée pour l'essentiel, pas de besoin de tierce personne pour les actes essentiels. Activité professionnelle possible : oui, aménagée. Garantie probable : IPP ou IPT selon le taux retenu. PTIA : non. ❌

C'est l'un des cas les plus surprenants pour les familles. Une paraplégie peut sembler relever de la PTIA. Mais si la personne reste autonome dans les gestes du quotidien et peut exercer une activité professionnelle adaptée, les critères ne sont pas réunis. L'assureur s'en tiendra à l'autonomie fonctionnelle réelle.

Situation 4 : Sclérose en plaques progressive

Profil : femme, 54 ans, infirmière. SEP progressive diagnostiquée à 48 ans, aggravation constante. Elle ne peut plus travailler ni se déplacer seule, a besoin d'aide pour se laver et s'habiller. Son état est stabilisé depuis 18 mois.

Autonomie au quotidien : très réduite, aide permanente pour 3 à 4 actes essentiels. Activité professionnelle possible : non, définitivement. Garantie probable : PTIA. ✅

La SEP progressive à un stade avancé remplit souvent les deux critères PTIA. Le point de vigilance est la consolidation : dans une maladie évolutive, les assureurs peuvent hésiter à fixer une date de stabilisation. Conservez tous les comptes rendus neurologiques pour documenter la progression et l'état actuel.

Situation 5 : Lombalgie chronique sévère

Profil : homme, 52 ans, chauffeur-livreur. Hernies discales multiples, opérations sans résultat satisfaisant. Douleurs permanentes, incapacité à porter des charges ou à rester debout plus de 20 minutes. Il ne peut plus exercer son métier.

Autonomie au quotidien : préservée. Il se déplace, mange, se lave seul, malgré la douleur. Activité professionnelle possible : dépend de la définition contractuelle. Si le contrat couvre "toute activité professionnelle", peut-être encore possible dans un poste sédentaire. Si le contrat couvre "votre profession", plus possible. Garantie probable : IPP ou IPT selon le contrat. PTIA : non. ❌

La définition contractuelle de l'invalidité est ici décisive. Certains contrats retiennent l'incapacité à exercer "toute activité professionnelle", d'autres se limitent à "votre activité habituelle". Dans le second cas, l'IPT peut s'activer même si une reconversion serait théoriquement envisageable. À vérifier absolument dans la notice d'information.

Situation 6 : Dépression sévère et invalidante

Profil : femme, 49 ans, directrice commerciale. Épisode dépressif majeur résistant aux traitements depuis deux ans. Hospitalisations répétées. Elle ne peut pas travailler, ne sort plus de chez elle, a parfois besoin d'aide pour se lever et manger.

Autonomie au quotidien : variable, partiellement altérée selon les périodes. Activité professionnelle possible : non actuellement, mais évolution incertaine. Garantie probable : ITT d'abord, puis IPT si consolidation. PTIA : possible mais difficile à établir. ⚠️

Les pathologies psychiatriques posent un défi particulier. La consolidation est difficile à dater, l'évolution imprévisible. Si après plusieurs années l'état se stabilise avec une dépendance confirmée aux actes essentiels, la PTIA peut être envisagée. Mais de nombreux contrats prévoient des exclusions ou des délimitations spécifiques pour les affections psychiatriques. Vérifiez votre contrat avec attention.

Situation 7 : Amputation d'un membre supérieur, reconversion possible

Profil : homme, 44 ans, chirurgien. Amputation de la main droite à la suite d'un accident. Ne peut plus exercer la chirurgie, mais reste pleinement autonome au quotidien et pourrait exercer une autre activité médicale.

Autonomie au quotidien : préservée. Activité professionnelle possible : oui, dans une autre spécialité. Garantie probable : IPT si le contrat couvre "toute activité professionnelle" — IPP si reconversion partielle possible. PTIA : non. ❌

Un cas qui illustre l'importance de la définition "toute activité professionnelle" vs "votre profession". Pour un chirurgien qui ne peut plus opérer, certains contrats activent l'IPT sur la base de son métier initial. D'autres ne le font pas, estimant qu'une activité médicale alternative reste accessible.

Situation 8 : Maladie d'Alzheimer modérée à sévère

Profil : homme, 68 ans, retraité mais encore co-emprunteur sur un investissement locatif. Alzheimer diagnostiqué à 66 ans, stade modéré à sévère. Il ne reconnaît plus sa famille, ne peut pas gérer ses actes quotidiens seul, déambule la nuit.

Autonomie au quotidien : nulle, présence humaine permanente requise. Activité professionnelle possible : non. Garantie probable : PTIA si encore dans les limites d'âge du contrat. ✅ / ❌ selon l'âge limite.

Le point critique ici : la limite d'âge. Si la garantie PTIA s'arrête à 65 ans et que le sinistre est déclaré à 68 ans, la prise en charge est impossible même si tous les critères médicaux sont réunis. C'est l'angle mort des emprunteurs seniors. Notre article PTIA après 60 ans : limites, refus et solutions détaille ce point avec les stratégies pour l'anticiper.

Situation 9 : Insuffisance cardiaque sévère sous assistance

Profil : femme, 61 ans, ancienne comptable. Insuffisance cardiaque terminale, sous assistance médicale permanente. Elle se fatigue à la moindre effort, ne peut se déplacer seule, a besoin d'aide pour sa toilette quotidienne. Toute activité professionnelle est exclue définitivement.

Autonomie au quotidien : très faible, aide quotidienne indispensable pour 3 à 4 actes essentiels. Activité professionnelle possible : non, définitivement. Garantie probable : PTIA si dans les limites d'âge du contrat. ✅

Les pathologies cardiaques graves à un stade terminal correspondent bien aux critères PTIA. La documentation médicale est généralement solide (cardiologues, hospitalisations, comptes rendus d'insuffisance). Vérifiez que l'insuffisance cardiaque n'est pas listée comme exclusion dans votre contrat, surtout si elle était préexistante et insuffisamment déclarée à la souscription.

Situation 10 : Accident sportif (sport exclu au contrat), tétraplégie

Profil : homme, 50 ans, cadre. Accident de parapente, sport pratiqué régulièrement et non déclaré à l'assureur lors de la souscription. Tétraplégie complète. Besoin d'assistance permanente pour tous les actes du quotidien. Toute activité professionnelle définitivement impossible.

Autonomie au quotidien : nulle, assistance permanente pour tous les actes. Activité professionnelle possible : non, définitivement. Garantie probable : refus de PTIA si le parapente est une exclusion contractuelle. ❌

Médicalement, c'est un cas PTIA parfait. Contractuellement, c'est un refus probable si le sport dangereux est listé comme exclusion et si l'assuré ne l'avait pas déclaré. L'exclusion pour comportement à risque non déclaré est l'un des motifs de refus les plus solides juridiquement. Aucun recours n'est possible si la clause est claire et la non-déclaration avérée.

Quand la PTIA est refusée : motifs typiques

Le tableau précédent l'illustre : un refus PTIA n'est pas nécessairement une injustice. C'est souvent l'application rigoureuse de critères contractuels. Voici les quatre motifs les plus fréquents.

Absence de besoin d'une tierce personne. C'est de loin le motif le plus courant. L'assuré est totalement invalide sur le plan professionnel, mais conserve son autonomie pour les gestes essentiels. La PTIA ne s'applique pas : c'est l'IPT qui prend le relais.

Taux d'invalidité insuffisant selon le barème du contrat. L'assureur retient un taux inférieur à 100 % selon son propre barème, même si la Sécurité sociale a accordé une invalidité de catégorie 3. L'Assurance Maladie et les assureurs privés ne partagent pas nécessairement les mêmes grilles d'évaluation.

Exclusion contractuelle. Sport à risque, profession dangereuse, pathologie préexistante non déclarée, comportement fautif (conduite en état d'ivresse, par exemple). Ces exclusions sont légitimes et opposables dès lors qu'elles sont clairement mentionnées dans le contrat.

Dépassement de la limite d'âge. La garantie PTIA est plafonnée en âge dans tous les contrats. Une fois la limite atteinte, aucune déclaration n'est possible, quelles que soient les circonstances médicales.

Pour les emprunteurs présentant un risque aggravé de santé, la convention AERAS, rénovée en 2024, offre un recours. Elle prévoit notamment de proposer au minimum la couverture PTIA aux profils pour lesquels la garantie invalidité complète ne peut être accordée.

Comment réagir en cas de refus de PTIA ?

Un refus n'est pas toujours définitif. Voici la marche à suivre, étape par étape.

Demandez les motivations écrites. L'assureur a l'obligation de justifier son refus. Ce document est votre point de départ pour toute contestation. Lisez-le attentivement : porte-t-il sur les critères médicaux, sur une exclusion contractuelle, ou sur le barème d'invalidité ? La nature du motif détermine le levier à activer.

Vérifiez les clauses d'exclusion. Relisez votre notice d'information et comparez-la au motif de refus. Si l'exclusion invoquée ne figure pas clairement dans le contrat, ou si sa rédaction est ambiguë, vous pouvez la contester.

Sollicitez une contre-expertise. En cas de désaccord sur l'évaluation médicale, vous avez le droit de mandater votre propre médecin. Une contre-expertise contradictoire peut modifier l'appréciation du taux d'invalidité ou du besoin d'assistance.

Saisissez le médiateur de l'assurance. Ce recours est gratuit, indépendant, et accessible à tout assuré en litige avec son assureur. Il ne se substitue pas à une action judiciaire, mais permet souvent de débloquer des situations sans passer par les tribunaux.

Faites appel à un courtier spécialisé. Un courtier expert en assurance emprunteur peut analyser le dossier, identifier les angles de contestation, et vous représenter dans les échanges avec l'assureur. Son intervention est souvent décisive dans les dossiers PTIA/IPT à la frontière.

L'ACPR rappelle dans ses recommandations que les assureurs doivent motiver clairement tout refus de garantie et informer les assurés de leurs voies de recours. Si ces obligations ne sont pas respectées, c'est en soi un argument supplémentaire dans une contestation.

Pour des cas concrets d'acceptation et de refus racontés de façon narrative, notre article Ils ont été reconnus en PTIA pendant leur crédit : 3 histoires vraies illustre ce que ces décisions changent dans la vie réelle d'un emprunteur.