Surprime médicale en assurance emprunteur : comment le médecin-conseil fixe votre coefficient

En bref : Votre surprime médicale est fixée par le médecin-conseil interne à l'assureur, qui traduit votre dossier en coefficient selon des tables actuarielles propriétaires. Pour les pathologies graves, la convention AERAS impose un examen en trois niveaux avec des plafonds de surprime. La loi Lemoine (2022) supprime tout questionnaire médical pour les prêts de moins de 200 000 € soldés avant 60 ans : pas de questionnaire, pas de surprime médicale.

Votre assureur vous a renvoyé un devis avec une surprime. La lettre mentionne "risques médicaux aggravés" mais ne détaille rien. Qui a pris cette décision ? Sur quelle base ?

La réponse est le médecin-conseil. Et son processus d'évaluation est moins opaque qu'il n'y paraît.

Le médecin-conseil : la personne qui chiffre votre risque

Chaque assureur emploie un ou plusieurs médecins-conseils, souvent des médecins généralistes ou spécialistes reconvertis en médecine de l'assurance. Leur rôle est de traduire des données médicales en probabilité de sinistre, puis en coefficient de tarification.

Ce n'est pas un médecin qui vous soigne. C'est un médecin qui vous évalue pour le compte de l'assureur.

Deux situations déclenchent son intervention.

Situation 1 : le questionnaire médical signale quelque chose. Vous déclarez un antécédent (hypertension, diabète, chirurgie, dépression traitée). Le traitement automatisé du questionnaire classe votre dossier comme "à examiner". Le médecin-conseil prend le relais.

Situation 2 : la demande d'informations complémentaires. Pour les antécédents lourds, le médecin-conseil peut demander un bilan médical, des résultats d'analyses récents, ou le dossier de votre médecin traitant. Vous êtes tenu de le fournir dans les délais impartis.

Les 5 étapes du processus de tarification médicale

Étape 1 : Soumission du questionnaire de santé

Vous remplissez le questionnaire joint à la demande de devis. Les questions portent sur les cinq dernières années, parfois dix. Antécédents chirurgicaux, hospitalisations, traitements en cours, arrêts maladie, pathologies diagnostiquées.

Ce questionnaire est couvert par le secret médical côté assureur. Seul le médecin-conseil y a accès. Les commerciaux et souscripteurs de l'assureur ne lisent pas votre dossier médical.

Fausse déclaration : si vous omettez volontairement un antécédent et qu'un sinistre survient lié à cet antécédent, l'assureur peut refuser de verser les prestations et résilier le contrat. Le risque est réel.

Étape 2 : Analyse automatisée

Les questionnaires standards (pas d'antécédent significatif, profil jeune, pathologies bénignes) sont traités automatiquement. Le dossier passe directement en souscription avec le taux de base.

Si le questionnaire contient certains mots-clés ou certaines cases cochées, il est automatiquement redirigé vers le médecin-conseil.

Étape 3 : Évaluation par le médecin-conseil

Le médecin-conseil examine le dossier. Il dispose de tables actuarielles indiquant, pour chaque pathologie et chaque profil, la probabilité statistique de sinistre par rapport à la population de référence.

Les critères qu'il pondère :

• Ancienneté de l'antécédent : un infarctus il y a dix ans est moins risqué qu'un infarctus il y a deux ans

• Stabilisation ou progression : une hypertension contrôlée depuis cinq ans avec TA stable est rassurante ; une TA fluctuante ne l'est pas

• Traitements en cours : leur nature indique l'état réel de la pathologie (monothérapie légère vs polythérapie lourde)

• Indicateurs biologiques : HbA1c pour le diabète, fraction d'éjection pour les cardiopathies, bilan rénal pour les maladies rénales

• Comorbidités : les pathologies associées aggravent le risque (diabète + surpoids + hypertension = triple facteur)

Étape 4 : Demande d'informations complémentaires éventuelle

Si le dossier est insuffisant pour statuer, le médecin-conseil demande des pièces supplémentaires. Analyses biologiques récentes, compte-rendu d'hospitalisation, lettre du médecin traitant.

Ce qui peut vous aider à ce stade :

• Fournir des bilans récents montrant la stabilisation (pas des bilans de l'époque du diagnostic)

• Demander à votre médecin traitant de rédiger une lettre de contexte sur l'évolution positive de votre pathologie

• Produire les ordonnances actuelles pour montrer la légèreté ou la stabilité du traitement

Étape 5 : Décision du médecin-conseil

Trois issues possibles :

• Acceptation au taux standard : pas de surprime

• Acceptation avec surprime : coefficient de majoration appliqué (en pourcentage sur la prime de base)

• Refus ou exclusion de garantie : l'assureur refuse d'assurer le risque ou exclut une garantie spécifique

La décision est communiquée via le devis sans obligation légale de détailler le coefficient par pathologie.

La convention AERAS : le filet de sécurité pour les risques graves

Pour les profils refusés ou avec surprime très élevée, la convention AERAS (s'Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) organise un second examen. Elle est accessible à tout emprunteur dont le capital emprunté ne dépasse pas 420 000 € et dont le remboursement se termine avant 71 ans.

Les trois niveaux d'examen AERAS :

Niveau 1 (assureur direct) : examen standard du médecin-conseil. Si refus ou surprime excessive, passage automatique au niveau 2.

Niveau 2 (réassureur) : un réassureur spécialisé examine le dossier. Ses tables de risque sont différentes et parfois plus favorables. Certaines pathologies refusées au niveau 1 sont acceptées avec surprime modérée au niveau 2.

Niveau 3 (pool aléatoire) : dernier recours, réservé aux profils que les niveaux 1 et 2 ont refusés. Un pool d'assureurs traite le dossier collectivement. Conditions : remboursement avant 71 ans ET capital emprunté inférieur à 420 000 €.

L'écrêtement AERAS : plafonne la surprime à 1,4 point dans le TEG pour les emprunteurs dont les revenus ne dépassent pas 47 100 €/an (1 PASS 2025 pour une personne seule) ou 70 650 € pour un couple. Au-delà de ce plafond, la différence de coût est prise en charge par un fonds mutualisé.

Source officielle : service-public.gouv.fr.

Ce que la loi Lemoine change radicalement

La loi Lemoine de 2022 (articles L.521-1 à L.521-5 du Code de la consommation) crée une dispense totale de questionnaire médical pour les prêts remplissant deux conditions cumulatives :

1. Le capital assuré par emprunteur est inférieur ou égal à 200 000 €

2. Le remboursement prend fin avant les 60 ans de l'emprunteur

Pas de questionnaire = pas de médecin-conseil = pas de surprime médicale possible.

Qui peut en bénéficier ? Un emprunteur de 38 ans qui souscrit un prêt de 190 000 € sur 20 ans (fin à 58 ans). Même avec un diabète ou un antécédent cardiaque, il obtiendra le taux standard.

Qui ne peut pas ? Un emprunteur de 50 ans sur 15 ans (fin à 65 ans) dépasse la limite d'âge. Un emprunteur dont la part assurée dépasse 200 000 € n'est pas éligible.

Ce que vous pouvez faire pour influencer la décision

Le médecin-conseil n'est pas infaillible. Sa décision repose sur ce que vous lui transmettez.

Fournir des bilans actualisés. Un bilan de 2020 pour un diabète diagnostiqué en 2019 est insuffisant. Un bilan de 2026 avec HbA1c à 6,8 % et suivi cardiologique normal est beaucoup plus rassurant.

Faire rédiger une lettre de contexte. Votre médecin traitant peut attester de la stabilisation de votre pathologie, de l'absence de complication et de la bonne observance du traitement. Cette lettre peut réduire le coefficient appliqué.

Attendre le bon moment. Si votre droit à l'oubli pour un cancer s'active dans six mois (cinq ans de rémission complète depuis la fin du protocole thérapeutique), il vaut souvent mieux attendre. Après activation du droit à l'oubli, la pathologie n'a plus à être déclarée et la surprime disparaît.

Solliciter un second avis via un courtier spécialisé. Chaque assureur a ses propres tables actuarielles. Un profil refusé ou fortement surtarifé chez un assureur peut être accepté à taux modéré chez un autre.

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Le protocole médical confidentiel : votre droit de recours

Si vous contestez la décision du médecin-conseil, vous pouvez demander qu'un médecin que vous désignez entre en contact direct avec le médecin-conseil de l'assureur. Ce protocole, prévu par la convention AERAS, permet un dialogue médical confidentiel entre deux professionnels.

Ce n'est pas une procédure contentieuse. C'est un échange médical qui peut aboutir à une révision du coefficient si des éléments nouveaux sont apportés.

Pour aller plus loin

• Surprime assurance emprunteur : la formule de calcul et le mécanisme expliqués

• Tableau des surprimes par facteur de risque : coefficients et calcul 2026

• Cumul de surprimes : comment plusieurs risques combinés font exploser la prime

• Comment vérifier si votre surprime est justifiée : le guide de benchmark

• Ventilation de votre surprime : comment la demander et la décoder

• Tarification progressive et surprime santé : est-ce que votre majoration évolue ?

• Convention AERAS : assurer votre crédit malgré un risque de santé grave

• Questionnaire de santé assurance emprunteur : ce que chaque réponse déclenche

FAQ

Q : Qui est le médecin-conseil en assurance emprunteur ?
Le médecin-conseil est un médecin interne à l'assureur ou mandaté par lui. Il évalue votre dossier médical et traduit votre profil de santé en coefficient de risque. Il applique des tables actuarielles propriétaires qui indiquent la probabilité de sinistre pour chaque pathologie selon l'âge et le profil. Sa décision conditionne directement le montant de votre surprime médicale.

Q : Le médecin-conseil peut-il voir toutes mes informations médicales ?
Il voit uniquement ce que vous déclarez dans le questionnaire de santé et les pièces que vous fournissez en complément. Il est soumis au secret médical. Les commerciaux et souscripteurs de l'assureur n'ont pas accès à votre dossier médical. En cas de litige, un protocole médical confidentiel permet à votre propre médecin de dialoguer directement avec le médecin-conseil.

Q : La convention AERAS est-elle obligatoire pour les assureurs ?
Oui. La convention AERAS est un accord interprofessionnel signé entre les assureurs, les banques, les mutuelles et les pouvoirs publics. Tout assureur ou banque signataire est tenu de la respecter. Elle s'applique automatiquement dès que l'assureur ne peut pas proposer une offre standard, sans démarche de votre part.

Q : Peut-on contester une surprime médicale fixée par le médecin-conseil ?
Oui, par deux voies. Le protocole médical confidentiel : votre médecin entre en contact avec le médecin-conseil de l'assureur pour un échange professionnel. En cas d'échec, la saisine du médiateur de l'assurance est possible. La voie la plus efficace reste souvent la comparaison : un autre assureur peut évaluer le même profil différemment et proposer un coefficient inférieur.

Q : La loi Lemoine supprime-t-elle vraiment toutes les surprimes médicales ?
Pour les dossiers éligibles (capital assuré par emprunteur inférieur ou égal à 200 000 € ET remboursement avant 60 ans), oui : aucun questionnaire médical n'est possible, donc aucune surprime médicale. Mais les surprimes tabac, profession et sport restent applicables, car elles ne dépendent pas du questionnaire médical.

Q : Quand le droit à l'oubli s'applique-t-il en assurance emprunteur ?
Le droit à l'oubli s'applique aux personnes ayant été atteintes d'un cancer et dont le protocole thérapeutique s'est terminé depuis au moins cinq ans sans rechute. Depuis la loi Lemoine (2022), cette durée a été ramenée de dix à cinq ans. À partir de ce délai, vous n'avez plus à déclarer l'antécédent cancer dans votre questionnaire de santé, et l'assureur ne peut pas vous appliquer de surprime liée à cet antécédent.